Развивайте мышление, которым будете гордиться.
Безопасность требует нескольких слоёв
Модель швейцарского сыра объясняет аварии совпадением слабостей защитных слоёв.
Суть идеи
Обучение, процедуры, техника и надзор имеют пробелы. Событие возникает, когда ошибки и скрытые слабости совпадают.
Пример
Нехватка времени, неясные роли и пропущенная взаимная проверка могут позволить ошибке пройти через защиту.
Примените на практике
Какие более ранние барьеры могли предотвратить ошибку?
Для дальнейшего чтения: James Reason · BMJ ↗
Внешние источники могут быть на языке оригинала.
Проверьте себя: Когда возникает авария в этой модели?
Когда слабости нескольких защит совпадают
Отказ обычно затрагивает несколько защитных уровней.
Объяснения и примеры подготовлены One Card Wiser. Источник указан для дальнейшего чтения.
Открыть карточку в приложении →