1W · One Card Wiser

Развивайте мышление, которым будете гордиться.

Безопасность требует нескольких слоёв

Модель швейцарского сыра объясняет аварии совпадением слабостей защитных слоёв.

Суть идеи

Обучение, процедуры, техника и надзор имеют пробелы. Событие возникает, когда ошибки и скрытые слабости совпадают.

Пример

Нехватка времени, неясные роли и пропущенная взаимная проверка могут позволить ошибке пройти через защиту.

Примените на практике

Какие более ранние барьеры могли предотвратить ошибку?

Для дальнейшего чтения: James Reason · BMJ ↗

Внешние источники могут быть на языке оригинала.

Проверьте себя: Когда возникает авария в этой модели?

Когда слабости нескольких защит совпадают

Отказ обычно затрагивает несколько защитных уровней.

Объяснения и примеры подготовлены One Card Wiser. Источник указан для дальнейшего чтения.

Открыть карточку в приложении →