1W · One Card Wiser

Construiește o minte de care să fii mândru.

Siguranța cere mai multe straturi

Modelul brânzei elvețiene explică accidentele prin alinierea slăbiciunilor apărării.

Ideea

Instruirea, procedurile, tehnologia și supravegherea au lacune. Un incident poate apărea când erorile și slăbiciunile ascunse coincid.

Un exemplu

Presiunea timpului, rolurile neclare și o verificare încrucișată ratată pot lăsa o eroare să treacă.

Pune în practică

Ce bariere anterioare ar fi putut preveni eroarea?

Lecturi suplimentare: James Reason · BMJ ↗

Sursele externe pot fi în limba originală.

Testează-te: Când apare un accident în acest model?

Când se aliniază slăbiciunile mai multor apărări

Eșecul implică de obicei mai multe straturi de protecție.

Explicații și exemple ilustrative de One Card Wiser. Sursa este indicată pentru lecturi suplimentare.

Deschide cardul în aplicație →