1W · One Card Wiser

Καλλιέργησε ένα μυαλό για το οποίο νιώθεις περηφάνια.

Η ασφάλεια χρειάζεται πολλά επίπεδα

Το μοντέλο ελβετικού τυριού εξηγεί ατυχήματα ως ευθυγράμμιση κενών στις άμυνες.

Η ιδέα

Εκπαίδευση, διαδικασίες, τεχνολογία και εποπτεία έχουν αδυναμίες. Ένα συμβάν μπορεί να προκύψει όταν συμπέσουν σφάλματα και κρυφές αδυναμίες.

Ένα παράδειγμα

Πίεση χρόνου, ασαφείς ρόλοι και χαμένος διασταυρωτικός έλεγχος μπορεί να αφήσουν ένα σφάλμα να περάσει.

Εφάρμοσέ το

Ποιες προηγούμενες δικλίδες θα μπορούσαν να το αποτρέψουν;

Περαιτέρω ανάγνωση: James Reason · BMJ ↗

Οι εξωτερικές πηγές μπορεί να είναι στην αρχική τους γλώσσα.

Έλεγξε τις γνώσεις σου: Πότε προκύπτει ατύχημα σε αυτό το μοντέλο;

Όταν ευθυγραμμίζονται αδυναμίες πολλών αμυνών

Η αστοχία συνήθως αφορά περισσότερα από ένα προστατευτικά επίπεδα.

Εξήγηση και ενδεικτικά παραδείγματα από το One Card Wiser. Η πηγή παρατίθεται για περαιτέρω ανάγνωση.

Άνοιγμα κάρτας στην εφαρμογή →